XVI EDYCJA
M U Z E A L N E G O    K O N K U R S U    H I S T O R Y C Z N E G O
„S P A C E R E M     W    P R Z E S Z Ł O Ś Ć”
O   T Y T U Ł    M Ł O D E G O    R E G I O N A L I S T Y
pod hasłem
„Ostrów miastem trzech religii i trzech narodowości”
Ostrów Wielkopolski 2024

F O R M U L A R Z         Z G Ł O S Z E N I O W Y

Nazwa szkoły			………………………………………………

Imię i nazwisko nauczyciela 	………………………………........................

Imię i nazwisko ucznia	
	
Klasa	
	
Imiona i nazwisko/a rodziców lub opiekunów	

1. Ja, niżej podpisany/-a w związku z dokonaniem zgłoszenia uczestnictwa w XVI Edycji Muzealnego Konkursu Historycznego Spacerem w Przeszłość o Tytuł Młodego Regionalisty pod hasłem „Ostrów miastem trzech religii i trzech narodowości” mojego syna/córki*, oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem i akceptuję warunki uczestnictwa w konkursie. 
2. Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na utrwalanie i publikację wizerunku mojego dziecka wykonanego podczas realizacji gry. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu dokumentacji i promocji działań (w tym publikację wyników konkursu) prowadzonych przez Organizatora.
3. Oświadczam/oświadczamy*, że jestem/jesteśmy rodzicem/rodzicami/opiekunem prawnym/opiekunami prawnymi* osoby niepełnoletniej, korzystam/korzystamy* z pełni praw rodzicielskich/opiekuńczych w stosunku do wyżej wskazanej osoby      i wyrażam/wyrażamy* zgodę̨  na udział w XV Edycji Muzealnego Konkursu Historycznego Spacerem w Przeszłość            o Tytuł Młodego Regionalisty pod hasłem „Ostrów miastem trzech religii i trzech narodowości” organizowanej w dniu 25/26* kwietnia 2024 przez Muzeum Miasta Ostrowa Wielkopolskiego. Jednocześnie oświadczamy, iż bierzemy pełną odpowiedzialność za dziecko w czasie trwania konkursu.
4. Oświadczam/oświadczamy* również̇, że wyżej wymieniona osoba niepełnoletnia nie ma przeciwwskazań́ zdrowotnych do udziału w konkursie.

⃰ niepotrzebne skreślić	
Podpis opiekuna prawnego	

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:

1.	Administratorem Danych jest Muzeum Miasta Ostrowa Wielkopolskiego reprezentowana przez Dyrektora Muzeum Miasta Ostrowa Wielkopolskiego,  63-400 Ostrów Wielkopolski, Rynek 1 tel.: 62 592 80 52, e-mail: sekretariat@mmow.pl, strona internetowa https://www.mmow.pl/.
2.	Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z siedzibą w Muzeum Miasta Ostrowa Wielkopolskiego, 63-400 Ostrów Wielkopolski, Rynek 1,  tel.: 62 592 80 52, e-mail: iod@kupijaj.pl.
3.	Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych, w związku 
z XV Edycją Muzealnego Konkursu Historycznego Spacerem w Przeszłość o Tytuł Młodego Regionalisty pod hasłem „Rozwój społeczno–gospodarczy i architektura  dawnego Ostrowa”, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze – ustawa z dnia 21 listopada 1996 r. o muzeach.
4.	Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Zarządzeniu Nr 1/2019 Dyrektora Muzeum 
z dnia 1 października 2019 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji 
w sprawie organizacji i zakresu działania archiwum zakładowego.  
5.	Dane osobowe mogą być przekazywane odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych tj.: podmioty świadczące usługi pocztowe, informatyczne oraz  mogą zostać udostępnione  instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa.   
6.	Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem,  ma prawo do:
◦	dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, ograniczenia przetwarzania,  
◦	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – ul. Stawki 2 
00-193 Warszawa gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy o ochronie danych osobowych